Kadın İnfertilitesi (Kısırlık)

İnfertilite, korunmasız cinsel ilişkiye rağmen 1 yıl boyunca gebe kalınamaması olarak tanımlanır. Bu üreme yaş grubundaki çiftlerin %10-15’ini etkilemektedir.

Artmış kısırlık ve azalmış doğum oranları çeşitli faktörlere bağlıdır: Kadınlar arasında artmış kariyer ve eğitim düzeyi, artmış evlilik yaşı ve boşanma oranı, doğum kontrolü ve aile planlaması ve gecikmiş doğum yaşı gibi.

Kimlerde Görülür?

Son 30 yılda 15-44 yaş arası kadınlarda kısırlık oranı %10.2 artmıştır. İnfertilite riskini arttıran cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar arasında klamidia ve gonore enfeksiyonuna sık rastlanmaktadır.

20-24 yaş arası fertilite en yüksek seviyededir. 30-32 yaşından sonra hafif şekilde azalır ve 40 yaşından sonra hızla azalır.

ART (yardımcı üreme teknikleri) ile elde edilen gebelik başarı oranları da yaş arttıkça azalmaktadır. Yaşlı kadınlarda genç yaştakilere göre elde edilen oosit(yumurta) ve embrio sayısı  ve döllenme şansı düşüktür.

Canlı doğum oranlarında yaşa bağlı azalma, azalmış fertilite (hamile kalabilme) ve artmış gebelik kaybıyla ilişkilidir.

Kadın Yaşı ve Kısırlık (İnfertilite)

Anne karnındaki bir kız bebeğin yumurtaları gebeliğin 16-20. Haftasında en yüksektir, yaklaşık 6-7 milyona ulaşmaktadır. Bu haftadan sonra hızlı bir azalma olur. Doğduğunda 1-2 milyon, pubertede (buluğ çağı) 300 bin-500 bine düşmektedir. Yaşamın geri kalan yıllarında sadece 400-500 yumurta olgun yumurta haline gelip çatlayacaktır, geri kalanı yok olacaktır. 37-38 yaşından sonra yumurtalar hızla azalmaya başlar, menopozda ise 1000’den az sayıda yumurta hücresi kalır.

İleri yaş bayanlarda regl siklusu (adet kanaması) kalan yumurtaların sayısı ile ilgilidir. Düzenli regl siklüsü olan ileri yaş kadınlardaki yumurta sayısı, düzensiz siklüsü olan aynı yaştaki kadından 10 kat fazladır. Postmenopozal dönemde ise yumurtalıklarda hiç folikül(yumurta hücresi) izlenmez. Yani menopoz,  yaştan bağımsız olarak kalan yumurta hücresinin kritik sınırın altına (yaklaşık 1000) düştüğü zaman olmaktadır. Ortalama olarak kadınlarda yumurta sayısında azalma 37-38 yaşında başlar ve yaklaşık 13 yıl sonra menopoza girmektedirler (ortalama 51 yaş). Erken menopoz (40-45 yaş) ve erken over yetmezliği durumu genetiktir ve anne ve babadan dominant kalıtımla geçmektedir.

İlerleyen yaşla beraber yumurta hücresi kayıp hızı artar ve  henüz adet düzensizliği başlamasa bile serum FSH düzeyleri artmaya başlar, LH düzeyleri değişmemektedir. Azalmış İnhibin seviyesi de azalmakta olan folikül sayısını ve yaşlı foliküllerdeki azalmış fonksiyonu gösterir.

Yaşla beraber FSH düzeyi artıp E2 seviyeleri erken dönemde yükselir, menstrüel siklüslar  kısalır, sıklaşır yaklaşık 42 yaşında menstrüel siklüslar en kısa dönemine ulaşır.  Daha sonra  menopoz öncesi 8-10 yılda ortalama siklüs uzunluğu yumurtlamanın azalmasıyla uzar, ultrasonda yumurtalık hacminde ve antral foliküllerde gözle görülür azalma kaydedilir.

Yaşla Beraber Fertilitenin Azalmasının Mekanizması

Yaklaşık 38 yaşından sonra azalan yumurta folikül sayısının azalmasıyla yaşlı foliküller daha az uyarılır hale gelir ve gelişim için gereken doz ve tedavi süresi artar, yanıt veren folikul sayısı azalır. Artan yaşla birlikte foliküllerde kromozomal anomaliler (anöploidi) artar, gebelik kayıpları ve düşük oranları artar. Anormal kromozom sebepli düşük olasılığı 20 yaşında %35’in altında iken 42 yaşın üzerinde %80’e yükselmektedir. En sık gözlenen kromozomal anormallik trizomilerdir.

Kadın İnfertilitesi (kısırlık) Çeşitleri ve Nedenleri:

Yumurtlama Problemleri

Ovulasyon sorunları polikistik over sendromu (PKOS)dan kaynaklanabilir. Bu normal yumurtlamayı (ovulasyon) engelleyebilen hormonal bir dengesizliktir.  Ayrıca Prematür over yetmezliği (erken yumurtalık yetmezliği) ovülasyon sorunlarına neden olabilir. Prematür over yetmezliğinde yumurtalıklarınız 40 yaşından önce çalışmayı bırakır ve dolayısıyla yumurtlama ve hamilelik şansınız olumsuz etkilenmektedir, erken menopoz anlamına gelmektedir.

Hiperprolaktinemi yani yüksek seviyede prolaktin hormonu anne sütünü uyaran ve ovulasyonu engelleyen bir durumdur. Tiroid sorunları (yüksek seviyede tiroid hormonu salınması-hipertiroidizm veya çok az salınması-hipotiroidizm gibi) düzenli adet görmenizi etkileyebilir. Hiperprolaktinemi ve tiroid rahatsızlıkları kolayca tedavi edilebilir, bu nedenle teşhis önemlidir.

30 yaş ve üstü

Pek çok kadın 30’lu ve 40’lı yaşlarına kadar kariyer yapıp daha sonra çocuk sahibi olmaya hedefliyor. Ancak kadının 30 yaşın üzerinde olduğu durumda yaklaşık üçte biri doğurganlık sorunları yaşamaktadır. 20’li yaşlarınızda zaman ve biyoloji sizin yanınızdadır, ortalama kadın doğurganlığı 20’li yaşların başında zirve yapmakta ve bu aşamada en fazla sayıda kaliteli yumurtaya sahipsinizdir. Genç bir kadının gebeliği, yaşlı bir kadının gebeliğinde ortaya çıkabilecek genetik anormalliklere sahip olma olasılığından daha azdır, düşük riski de daha düşüktür. Ayrıca yüksek tansiyon, gestasyonel diyabet ve gebeliği komplike hale getirecek diğer sağlık sorunları riski genç hastalarda daha azdır. Genç kadınların düşük doğum ağırlığı veya prematüre bebek sahibi olma olasılığı daha azdır.

Fallop Tüpünden Kaynaklanan Sorunlar

Hasar gören veya tıkanmış fallop tüpleri spermin yumurtalara ulaşmasını önleyebilir ve döllenmiş yumurtanın rahminize ulaşmasını engelleyebilir. Tubal problemlerin yaygın sebepleri arasında pelvik inflamatuar hastalığa yol açabilen klamidya ve gonore gibi cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar veya fallop tüplerinin skarlaşmasına ve tıkanmasına neden olabilen endometriyozis, dış gebelik ve önceki pelvik cerrahi operasyonlar sayılabilir.

Uterin (Rahim) Anormallikleri

Myomlar (Fibroidler) döllenmiş yumurtanın yani embrionun implantasyonunu engelleyebilir. Myomlar rahim duvarında gelişebilen iyi huylu tümörlerdir. Rahiminizde bulunan myomların sayısı, büyüklüğü ve bulunduğu yere bağlı olarak gebelik problemleri olabilir. Myomların rahim iç zarında (endometriumda) yer kaplamasına göre embriyonun implantasyonu veya gebelik komplikasyonları ile ilgili sorunlar olabilir.

Endometriozis

Endometrium yani rahim iç yüzeyini kaplayan dokunun uterus dışında başka yerlerde, fallop tüplerinde, karın içinde yer alan diğer organların yüzeyinde veya yumurtalıklarda (endometrioma) yerleşmesidir. Endometriozisi olan çoğu kadında hiçbir belirti yoktur. Bazı kadınlar ise ağrılı cinsel ilişki veya ağrılı menstrüel periyotlar tarif eder, ağır kanama veya olağan dışı lekelenmeden bahseder ve genel olarak pelvik ağrı şikayetleri vardır. Endometriozis hamile kalmayı zorlaştırabilir, çünkü bu durum tıkanmış fallop tüplerine sebep olabilir, implantasyonu bozabilir ve yumurta kalitesini etkileyebilir. Endometriozis tedavisi değişiklik gösterir. Endometriomanın çıkartılması, endometriozise bağlı yapışıklıkların cerrahi olarak açılması veya bloke edilmiş fallop tüpünün açılması hamile kalma şansınızı artırabilir.

Anormal Vücut Ağırlığı

Sağlıksız bir yaşam tarzı sürdürmek, fazla kilolu veya obez olmak kısırlık riskinizi artırabilir ve düşük yapma olasılığınızı arttırır. Anoreksi veya bulimia gibi bir yeme bozukluğu varsa veya çok düşük kalorili veya kısıtlayıcı bir diyet uyguluyorsanız  doğurganlık açısından risk altındasınızdır. Obez kadınların vücut ağırlığının yüzde 5’i kadar kilo kaybettikten sonra normal şekilde yumurtladıkları görülmektedir.

35 yaşın altındaki sağlıklı çiftler, yumurtlama döneminde her gün veya iki günde bir cinsel ilişkiye girmeye özen gösterirlerse 1 yıl içinde gebe kalabilmektedir.  Ancak 35 yaşın üstündeyseniz bu süre 6 aydır, 6 ayın sonunda gebe kalamadığınız taktirde doktorunuzdan yardım almanız gerekebilir, çünkü doğurganlık yaşla birlikte azalacağından zamana karşı yarışınız başlayacaktır. Tedavi başlandığı taktirde hamile kalma şansınızı arttırırsınız.

Kadın İnfertilitesi Tanısı Nasıl Konur?

Kısırlık için yapılan tanı testlerinde düzensiz adet döngüsü (35 günden fazla aralıklarla adet gören veya hiç adet göremeyen), Rahim  tüpler veya diğer problemlerle (endometriozis veya adezyonlar gibi) ilgili bilinen veya şüphelenilen durumlar  göz önünde bulundurulmalı; kadının yaşı, kısırlığın süresi, tıbbi geçmişi ve fizik muayenesi  dikkate almalıdır.

Erkek Semen Analizi (Spermiogram)

Bu test infertilite değerlendirmesinin en önemli parçasıdır. Sperm sayısı, hareketliliği ve şekli (morfoloji) hakkında bilgi verir. Erkek daha önce çocuk sahibi olsa bile semen analizi gereklidir.

Transvajinal Ultrasonografi

Vajinaya yerleştirilen ultrason probu sayesinde uterus şekli, büyüklüğü, endometrium kalınlığı ve yumurtalıklar (overler) değerlendirilir, myom ( fibroid) ve over kistleri gibi anormallikler tespit edilebilir.

Histerosalpingografi (HSG)

Bu tetkik fallop tüplerinin açık olup olmadığını ve uterus boşluğunun şeklinin normal olup olmadığını gösterir. Vajina içinden rahim ağzına bir kateter yerleştirilerek rahim içine kontrast madde enjekte edilir. Bu sıvı rahim içini doldurur, tüplere ilerler ve tüpler açıksa batın içine dökülür.

Yumurtalık Rezervi Testleri

Yumurtalık rezervini değerlendirmek için yapılan en yaygın test adetin  3. günü kanda  FSH ( folikül stimülan hormon) testidir.  Ayrıca doktorunuz  E2(estradiol), AMH (antimüllerian hormonu) isteyebilir.

Yumurtalık rezerv testleri; 35 yaş üstü, ailede erken menopoz öyküsü olan, tek bir yumurtalığa sahip veya daha önce yumurtalık ameliyatı hikayesi olan, kemoterapi veya pelvik radyoterapi almış veya açıklanamayan kısırlığa sahip yada gonadotropinlerle  yumurtalık stimülasyonuna zayıf cevap veren kadınlarda önemlidir.

Diğer Kan Testleri

Tiroid stimüle edici hormon (TSH) ve prolaktin düzeyleri  doğurganlık, adet düzensizlikleri ve tekrarlayan düşüklerle ilgili sorunlara neden olabilecek tiroid bozukluklarını ve hiperprolaktinemiyi tespit etmek için yararlıdır. Hirsutizmde olduğu düşünülen kadınlarda (yüzde ve göğüs ortasında kıllanma artışı), dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS), 17-α hidroksiprogesteron  ve total testosteron testi istenebilir. Adet 21. günü kan progesteron seviyesi ovulasyon olup olmadığını tespit etmeye yardımcı olabilir.

Ovulasyon Kitleri

İdrarda LH varlığını algılayarak yumurtlamadan 1-2 gün önce meydana gelen LH artışını tespit eder.  Ancak bu testler pahalıdır ve adet döngüsü  21-35 gün aralığında olan kadınlar tarafından kullanılmalıdır.

Sonohisterografi

Bu prosedür rahim içini serum fizyolojik ile doldurduktan sonra transvajinal ultrason kullanarak endometrial polip ve fibroid gibi intrauterin problemlerin tespit edilmesini sağlar. Bir anormallik görülürse  histeroskopi yapılmalıdır.

Histeroskopi

Bu işlem  uterusun içini bir ışıklı kamera vasıtasıyla görüntülememize yarayan cerrahi bir işlemdir. Uterus boşluğu içindeki anormallikleri teşhis  ve tedavi etmeye yardımcı olabilir

Kadın İnfertilitesi Tedavisi ve Tedavi Yöntemleri

Tedavi, kısırlığa neden olan problemin türüne, kadının yaşına ve kişisel tercihlerine bağlıdır.

İlaç tedavisi

İlaçlar yumurtlamaya bağlı kısırlık tedavisinde faydalıdır. Genellikle hormon seviyelerinin düzenlenmesi ve yumurtlayı uyarmak için kullanılır. Yumurta uyarıcı ilaçlarda birden fazla yumurtanın uyarılmasıyla multiple gebelik (ikiz, üçüz gibi) riski yüksektir.

Cerrahi tedavi

Uterus şekil anomalileri, myomlar veya tıkalı tüp nedeniyle infertilite sorunu yaşayan kadınlarda cerrahi tedavi tercih edilebilir. Laparoskopik cerrahi genellikle endometriozisi olan hastalarda adezyonları açmak, myom, endometrioma veya diğer yumurtalık kistlerini çıkartmak amacıyla kullanılır. Histereskopik rezeksiyon rahim içi polipleri ve submukozal fibroidleri (myom) çıkarmak için kullanılabilir, ayrıca rahim içi yapışıklıklar ve septumlar da bu yöntemle açılabilir.

PKOS’lu kadınlarda, yumurtlama  uyarıcı ilaçlar işe yaramadığında laparoskopik diatermi (over direnajı) adı verilen küçük bir cerrahi prosedür kullanılabilir.

İn Utero İnseminasyon (IUI)

Rahim içi döllenme, sperminlerin özel bir kanül vasıtasıyla doğrudan rahim boşluğuna yerleştirilmek üzere yıkanıp hazırlandığı, böylece daha hızlı hareketli spermlerin doğrudan tüplere ve yumurtaya doğru yol almasını sağlayan bir işlemdir. IUI (inseminasyon) için en az bir fallop tüpünün açık olması gerekir ve spermler sayı, hız ve şekil açısından yeterli olmalıdır

Yardımcı Üreme Teknolojisi veya ART

Mevcut en iyi bilinen tedavi seçeneklerinden biridir. IVF (invitro fertilizasyon) ve ICSI yumurta ve spermin vücut dışında birleştirildiği ve oluşan embrionun uterusa yerleştirildiği bir yöntemdir. IVF,  ilk olarak 1981 yılında uygulanmaya başlanmıştır ve şu an her yıl  400.000 sağlıklı tüp bebek dünyaya gelmektedir.

Yumurta ve Sperm Bağışı

Sizin veya eşinizin kısırlık problemi varsa ve yukarıda sayılan yöntemlerle başarı şansı yoksa hamile kalmanıza yardımcı olması için donörden yumurta veya sperm alabilirsiniz. Donör yumurtaları ile tedavi genellikle IVF kullanılarak yapılır. Türkiye’de yasal değildir.

Jin.Op.Dr.Yeşim Yerçok

Kadın Hast Doğum ve Tüp Bebek Uzmanı

Randevu için Tel: 0216-3851715